Ondergetekende wenst deel te nemen aan de

45e Nacht van Loon op Zand  22 op 23 april 2023

Het inschrijfgeld is overgemaakt op

IBAN NR NL24RABO0136715788 bic code RABONL2U

t.n.v.penningmeester w.s.v. Hart van Brabant

Ruimtevaartstraat 7  5175 BK  Loon op Zand.

Vrouw

Man

Roepnaam

Achternaam

Adres + nr.

Woonplaats

Email

Mobielnummer

Leeftijd

Nationaliteit

NvL 15 uur met herinnering € 25.00

NvL 15 uur zonder herinnering € 25.00

NvL 80 km. met herinnering € 25.00

NvL 80 km. zonder herinnering € 25.00

NvL prestatieloop 22 april 21:00 - 02:00  € 5.00

NvL prestatieloop 23 april 07:00 - 12:00  € 5.00

Recreatieteam

Aantal malen NvL

Centurion nr.

Waar behaalt

Cont.Centurion nr.

Waar behaalt

100 man nr.

Waar behaalt

Langste afstand die men

behaalt heeft of een andere prestatie

(dit voor het programmaboekje).